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Aurilene Barbosa

Aurilene Barbosa

Advogada Militante e Professora; Pós-graduada em Direito Penal pela Universidade de Salamanca na Espanha; MBA em Direito Previdenciário; com especialização em Direito Previdenciário, Direito Administrativo, Direito Médico e da Saúde. Direito Civil e Processo Civil; membro da Comissão de Defesa das Prerrogativas dos advogados; membro da Comissão de Direito da Saúde da OAB/PI.

Teresina - Plano de saúde

Postada em 07/01/2020 ás 18h05

Publicada por: Professora/Advogada

REEMBOLSO PELO PLANO DE SAÚDE
DEVOLUÇÃO DE DINHEIRO PELO PLANO DE SAÚDE
REEMBOLSO PELO PLANO DE SAÚDE

As operadoras de plano de saúde facilitam a vida de muitos brasileiros que podem dispor do pagamento dos mesmos.

Todavia, a comodidade à saúde particular é limitada, pois muitas operadoras estabelecem que apenas hospitais, médicos e laboratórios credenciados atendam aos titulares de seu plano de saúde.

Essa limitação pode gerar desconforto aos usuários, desde interrupção de tratamento com o médico que o iniciou, até, muito mais grave, quando a assistência médica se faz necessária em situações de urgência e ou emergência, pois o socorro mais próximo pode não ser credenciado pelo plano.

Para os casos de urgência (situações decorrentes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional) ou emergência (situações que implicam risco imediato de vida), o artigo 12, inciso VI, da  Lei 9.656/98 (Lei do Plano de Saúde), garante ao beneficiário o reembolso das despesas médicas e hospitalares havidas, nos limites do preço da tabela de serviços efetivamente contratado.

Além disso, a resolução normativa 259, da Agência Nacional de Saúde (ANS), estabelece prazos máximos para atendimento ao usuário, conforme sua necessidade. Se tal prazo for descumprido, a operadora estará obrigada a custear o serviço fora de sua rede credenciada.

O entendimento majoritário do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. POSSIBILIDADE. SÚMULA 568/STJ. 1. Recurso Especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. É firme a orientação do STJ no sentido de que nas hipóteses em que não se afigurar possível à utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais, o reembolso poderá ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. Precedentes. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AGINT/RESP: 1829889, Relator: RICARDO VILLAS BOAS CUEVA, Data de Julgamento: 09/12/2019, TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: 11/12/2019).

Consulte uma advogada ou advogado especialista na área do direito médico e da saúde para análise do caso concreto em consonância com as Leis especificas, com as resoluções da Agência Nacional de Saúde e a jurisprudência dos tribunais.

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