CARÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE

A saúde é sempre uma inquietação da sociedade, e o serviço público nem sempre consegue atender satisfatoriamente toda a demanda da população.

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Assim, a busca por planos de saúde é bastante frequente, no entanto há muitas dúvidas sobre esse serviço, principalmente sobre a carência do plano de saúde.

O que significa “carência” do plano de saúde?

O conceito de “carência” é um dos termos mais complicados quando se trata de planos de saúde. E mais ainda porque as situações não são as mesmas quando se fala em cada tipo de contrato existente.

A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde, que é responsável por todo o setor dos planos de saúde no Brasil, define a carência do plano de saúde como aquele período que se tem para se começar a usar o plano. Mas o que isto quer dizer?

Normalmente, todo plano de saúde contratado exige algum tipo de carência. Há procedimentos que não começam a ser garantidos de imediato, mas apenas algum tempo depois da contratação, e isso deve estar especificado em cada contrato.

No entanto, há um tempo máximo que pode ser exigido para a carência do plano de saúde, que varia de acordo com a data de contração deste. Assim, os planos contratados a partir de 02/01/1999, data em que houve significativa alteração legislativa nessa área, têm os seguintes prazos máximos de carência:

Casos de urgência e emergência: 24 horas, inclusive com Sumula 596 do STJ.

• Partos a termo: 300 dias
• Doenças e lesões preexistentes: 24 meses
• Demais situações: 180 dias

É importante esclarecer que “casos de urgência” são aqueles decorrentes de acidentes pessoais ou de complicações na gestação, ao passo que “casos de emergência” são os que supõem risco imediato à vida ou risco de lesões irreparáveis.

No que se refere aos partos, a carência é para os partos que acontecem no seu “período normal”, ou seja, no prazo de 37 a 40 semanas. Isto porque os chamados “partos prematuros” estão incluídos em casos de emergência, e por isso devem ser cobertos pelo plano, mesmo que a previsão de carência no contrato não tenha acabado. Isso vale, também, para o caso de haver complicações no processo gestacional.

No tocante às doenças e lesões pré-existentes, a questão é relacionada àquelas doenças que o consumidor já tinha antes de contratar o plano. Assim, e desde que avisando no momento da contratação da existência dessas doenças, o usuário poderá tratá-las, mas não poderá usufruir de procedimentos de alta complexidade, leitos de UTI ou sofrer cirurgias em função dessas doenças.

As operadoras costumam marcar essa condição na própria carteirinha do plano, com a sigla “CPT” – Cobertura Parcial Temporária, seguida da data em que a cobertura expira. No entanto, pode o usuário acordar com a operadora que essa carência não exista, mas nesse caso, o cliente deverá pagar um adicional. É o que se chama de “agravo”.

Nas demais situações, a carência do plano de saúde não poderá ultrapassar 180 dias.

Importante ressaltar que, em se tratando de tempo máximo de carência, os planos têm liberdade para estipular tempos menores do que esses.

Consulte uma advogada ou advogado especialista na área do direito médico e da saúde para análise do caso concreto em consonância com as Leis especificas, com as resoluções da Agência Nacional de Saúde, do Conselho de Saúde suplementar e a jurisprudência dos tribunais.